Алгоритм оказания медицинской помощи больным пандемическим гриппом, вызванным вирусом (А H1/N1 Калифорния)

І. Показания к госпитализации
1. Дети первых двух лет жизни со средне тяжелыми и тяжелыми формами болезни.
2. Дети первых 5-ти лет при температуре выше 38°С;
3. Дети от 5 лет и до 17 лет при температуре выше 39°С;
4. Пациенты с нарушением сознания, чрезмерным возбуждением или выраженной вялостью; судорогами, цианозом; респираторными проявлениями (одышка);
5. Появление любых физикальных изменений в легких (аускультативного или перкуторного характера);
6. С геморрагическими проявлениями: геморрагические высыпания, кровотечения;
7. С многократной рвотой и диареей (больше 3 раз в сутки);
8. С гемодинамическими изменениями: тахикардия или брадикардия в сравнении с возрастной нормой; аритмии другого характера;
9. Гипотензия на 30% ниже артериального давления; гипертензия на 30% выше артериального давления в сравнении с возрастной нормой;
10. Дети, которые находятся в закрытых детских коллективах (интернаты и т.п.);
11. Дети из семей социального риска;
12. Беременные с любыми респираторными проявлениями и повышенной температурой.
13. Пациенты с любыми респираторными проявлениями и повышенной температурой и наличием сопутствующей патологии:
- хронические заболевания легких, в том числе бронхиальная астма;
- эндокринологическая патология - лишний вес свыше 30% от массы тела; тяжелые формы сахарного диабета;
- больные с иммунодефицитами - гемолитическая анемия, первичные иммунодефициты, аспления, гемоглобинопатии, ВИЧ-инфекция, продолжительная иммуносупрессивная терапия;
- онко- и онкогематологеские заболевания;
- сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации;
- почечная недостаточность.

ІІ. Лечение в амбулаторных условиях легких неосложненных форм гриппа
1. Домашний режим на протяжении острого периода
2. Употребление большого количества жидкости (на 50% больше суточной потребности) и витаминизированное питание.
3.Жаропонижающие средства (препараты парацетамола, ибупрофена);
4. При кашле противокашлевые и муколитические средства;
5. При насморке - деконгистанты;
для детей первых трех лет жизни 0,65% раствор хлорида натрия (капли в нос)
6. Антигистаминные препараты ІІ-ІІІ поколений
7. Арбидол.
8. При ухудшении состояния - госпитализация.
Не рекомендовать АСПИРИН!

ІІІ. Лечение в условиях стационара
1. Озельтамивир;
2. При отсутствии озельтамивира - арбидол;
3. Показание к назначению антибиотиков - при подозрении присоединения бактериальной инфекции.
Антибиотики назначаются сразу после забора материала для бактериологического исследования без ожидания результатов бактериологического исследования. Рекомендуются применение антибиотиков из следующих групп: левофлоксацин, защищенные клавулоновою кислотой аминопенициллины, цефолоспорины ІІІ-ІV поколения.
- После получения результатов бактериологического исследования проводится коррекция антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителей.

Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии (определяет врач-анестезиолог, или заведующий отделением анестезиологии за участия врачующего врача)
1. Нарушение сознания
2. Судороги
3. Гипертермия с потерей жидкости (диарея, рвота, нарушение энтерального питание).
4. Сердечно-сосудистая недостаточность, шок.
5. Респираторная недостаточность ІІІ-ІV степени.
6. Недостаточность других органов и систем (почечная, печеночная, нарушение гемостаза, геморрагический синдром и т.п.).

Лечение тяжелой пневмонии в условиях отделения интенсивной терапии
1. Дыхание с сопротивлением на выдохе. Глубокие вдохи не реже 1 сеанса в час. При наличии постоянных хрипов или ателектаза легких на рентгенограмме - фибробронхоскопия;
2. Ингаляция бета-2 адреномиметиков
3. Симптоматически:
- рестриктивний режим инфузионной терапии;
- полноценный режим энтерального питания, включая продукты, которые содержат фосфолипиды (рыбий жир, рыба и прочие);
- аэрозольтерапия;
- муколитики.
4. Назначение антибиотиков при подозрении на бактериальную инфекцию после забора материала на бактериологическое исследование:
- без ожидания результатов бактериологического исследования рекомендуются внутривенное применение антибиотиков из следующих групп: карбепенемы, дорипинем, каламицин, левофлоксацин, гатифлоксацин, защищенные клавулоновою кислотой аминопеницилины, защищенные цефалоспорины; беременным - ровамицин.
- после получения результатов бактериологического исследования материала проводится коррекция антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителей.
5. Показания к переводу на ИВЛ у больных с тяжелой пневмонией:
- взрослые: нарушение сознания, рефрактерная гипертензия и тахикардия (больше 120 уд/мин.), острое нарушение сердечного ритма, одышка больше 36 в минуту; лабораторные показатели: РаО2 ниже 60 мм.рт.ст при ингаляции кислорода; РаСО2 (если у больного нет хронической легочной недостаточности) больше 60 мм.рт.ст; Fі2 при ингаляции кислорода меньше 90%;
- дети: все виды дыхательной недостаточности, которая не компенсируется назначением 100% кислорода (сатурация крови меньше 90%); РаО2 ниже 60 мм.рт.ст при ингаляции кислорода; РаСО2 (если у больного нет хронической легочной недостаточности) больше 50 мм.рт.ст;
6. Методика ИВЛ у взрослых: СМW, вентиляция, контролируемая по давлению, минутный объем - если есть возможность легкая гипервентиляция РаСО2 33-35 мм.рт. ст., если нет возможности мониторинга РаСО2 исходить из потребности больного (чувство дыхательного комфорта, борьбы с дыхательным респиратором), ориентировочно для больного весом 70 кг - 10-12 л/мин.; дыхательный объем для взрослых 5-7 мл/кг; для детей 4-5 мл/кг; положительное давление на выдохе 8-10 см.вод.ст.; для детей 4-6 см.вод.ст; если есть возможность контроля поддерживать давление плато до 30 см.водн.ст (для взрослых). В течение часа после переведения на ИВЛ концентрация кислорода до 100% , после часа до 50% (за исключениями тяжелой гипоксии и гипоксемии, которые не коррегируются другими методами); в случаях рефрактерной гипоксемии не считаясь с FіО2 0,5 переворот больного на живот продолжительностью 1-2 часа; в случаях рефрактерной гипоксемии - рекротуючий маневр (раздуваие легких) и инвертированный режим ИВЛ (соотношение вдох к видоху 1:1). Противопоказанием к перевроту на живот является артериальная гипотензия. При наличии соответствующего аппарата ИВЛ - перед интубацией и перед переводом на самостоятельное дыхание - применение неинвазивного метода ИВЛ. Больных с тяжелой легочной недостаточностью (кроме детей), у которых ИВЛ больше 3 суток - трахеостомия. Систематический рентгенологический контроль, фибрабронхоскопия (систематическая), посев мокроты с целью определения чувствительности возбудителя к антибиотикам, в случаях тяжелой бактериальной пневмонии - внутритрахеальное систематическое введение антибиотиков к которым чувствителен возбудитель. Режим седации (пропопофол, оксибутират натрия, сибазон) - неадекватное поведение больного, борьба с аппаратом, отсутствие адаптации дыхания больного к аппарату ИВЛ, в случаях, когда с помощью седативных препаратов не удается адаптировать дыхания больного к аппарату - применять мышечные релаксанты (ардуан, фентанил), при переводе на самостоятельное дыхание - применять режимы вспомогательного дыхания, режим СРР и высокочастотной вентиляции.

Директор Департамента развития медпомощи                                                           М.П. Жданова

Директор Департамента материнства, детства и санаторного обеспечения            Р.О. Моисеенко